• 남자
• 여자

• 건강보험
• 의료급여 1종
• 의료급여 2종
• 파악안됨

• 기초생활수급자
• 차상위계층
• 해당없음

• 독거
• 한부모 가정
• 조손 가정
• 다문화 가정
• 기타

• 의뢰 및 정신건강상담에 동의함.

동의인(관계) : )

확인자(의뢰인) : )

* 대상자의 연령 및 정신건강 상담이라는 특성상 법적 보호자의 동의가 반드시 필요합니다.

• 정신건강상태 평가 의뢰
• 가정방문상담 및 사례관리 의뢰
• 자살 위험성 평가
• 자살
• 자살유족서비스
• 재난 피해자 심리지원
• 기타

* 위와 같은 이유로 병원, 상담센터등의 기관을 이용하신 경험이 있으면 적어주세요.